ПОЛОЖЕННЯ Про порядок надання медичної допомоги члену ЛК в стаціонарних умовах

7 травня 2014 - Администратор

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОЛОЖЕННЯ

 

«ПРО ПОРЯДОК НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЧЛЕНУ ЛІКАРНЯНОЇ КАСИ «ПРИКАРПАТТЯ» В УМОВАХ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ

 

 

 

 


 

 

 

 

1.ВИЗНАЧЕННЯ ОСНОВНИХ ТЕРМІНІВ

 

 

1.1.Випадок госпіталізації – умова надання допомоги на лікування члена Лікарняної каси, звернення до цілодобового стаціонаруза загальноприйнятими для цього виду стаціонарного лікування клінічними показаннями. Переліки згаданих показань наявні в кожному спеціалізованому відділенні медичного закладу, в приймальних відділеннях та складена на підставі затверджених МОЗ України клінічних протоколів і стандартів надання медичної допомоги. До випадку госпіталізації, який підлягає забезпеченню за рахунок коштів Лікарняної каси, належать всі випадки госпіталізації, окрім тих, що зазначені в переліку захворювань і послуг, які не забезпечує Лікарняна каса.

1.2.Лікувально-профілактичний заклад (далі – ЛПЗ) – медичний заклад, який надає медичну допомогу членам Лікарняної каси на договірних засадах.

1.3.Ліміт випадку госпіталізації – це гранична сума відшкодувань Лікарняною касою на окремий випадок стаціонарного лікування члена Лікарняної каси. Ліміт випадку госпіталізації визначається затвердженими сумами в залежності від конкретної нозології.

 

 

2.ПОРЯДОК СПІВПРАЦІ З ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИМ ЗАКЛАДОМ

 

2.1.Лікарняна каса забезпечує члена своєї організації медикаментами, виробами медичного призначення та витратними матеріалами,необхідними для  забезпечення члена Лікарняної каси  під час його госпіталізації до ЛПЗ, через аптечну мережу у розмірах, передбачених лімітами випадку госпіталізації, крім випадків, передбачених в переліку захворювань та послуг, які не забезпечує Лікарняна каса.

2.2.Основною вимогою для медичного забезпечення членів Лікарняної каси є дотримання медичним закладом клінічних протоколів і стандартів надання медичної допомоги з окремих нозологічних форм захворювань, що затверджені МОЗ України.

2.3.Для експертної оцінки обсягів та якості надання медичної допомоги на предмет її відповідності стандартам і клінічним протоколам МОЗ, лімітам випадків госпіталізації, дотримання цього Порядку,Лікарняної каси залучає компетентних лікарів-експертів і в такий спосіб в присутності відповідальних осіб медичного закладу  здійснює вибірковий  контроль за якістю наданої членам Лікарняної каси медичної допомоги. За умови виявлення невідповідності обсягів наданої медичної допомоги, її якості стандартам МОЗ України, дотримання лімітів випадку госпіталізації, цього Порядку  Правління Лікарняної каси (за дорученням Правління – Виконавчий директор) ініціює розбір знайдених дефектів у присутності відповідальних осіб ЛПЗ та за умови визнання достатності доказової бази вимагає відшкодування суми коштів, що були витрачені на медикаментозне чи (та) лабораторно-діагностичне забезпечення члена Лікарняної каси, за умови  відсутності показань до лікування члена Лікарняної каси, інші порушення умов співпраці згідно Договору та даного Порядку, при умові, що Лікарняна каса понесла витрати внаслідок такого порушення

2.4.У випадках крайньої необхідності, виходячи із стану хворого – члена Лікарняної каси, можливе допущення перевищення ліміту випадку госпіталізації, проте за  погодженням такого випадку з лікарем-експертом або Виконавчим директором Лікарняної каси.

3. ПЕРЕЛІК ЗАХВОРЮВАНЬ І ПОСЛУГ, ЯКІ НЕ ЗАБЕЗПЕЧУЄ ЛІКАРНЯНА КАСА

3.1.1.Лікуванням та обстеження, яке не призначенелікарем;
3.1.2.Обстеження та лікування в комерційнихлікувальних закладах, з якими не укладенодоговорів про співпрацю;
3.1.3.Проходження обстеження та лікування для підтвердженнягрупиінвалідності;
3.1.4.Проходження обстеження та лікування по направленнювійськовихкомісаріатів;
3.1.5.Проходження профілактичнихоглядів, плановеобстеження та плановепрофілактичнелікування;
3.1.6.Перебуванням у стаціонарі для одержання, головним чином, піклувального догляду;
3.1.7.Лікувально-оздоровчими заходами, санаторно-курортнимлікуванням;
3.1.8.Вірусними інфекціями, грипом , за виняткомїхускладнень;
3.1.9.Зубопротезуючим і стоматологічнимлікуванням, за виняткомневідкладнихстанів та випадків, пов’язанихізвідновленнямабокорекцієюпіслянещасноговипадку, якийстався у члена ЛК (травма обличчя);
3.1.10.Психічними захворюваннями та їхнімиускладненнями;
3.1.11.Різноманітними травмами і соматичнимизахворюваннями, щовиникли у зв’язку з захворюваннямипсихічноїприроди;
3.1.12.Захворювання, причиною яких є зловживання алкоголем, наркотичними  аботоксичнимиречовинами;
3.1.13.Травмами, опіками, отруєннями, отриманими членом ЛК у станіабо в результаті алкогольного, наркотичногоабо токсичного сп’яніння; травмами, отриманимиу зв’язкуізкеруваннямтранспортнимзасобом в стані алкогольного, наркотичногоабо токсичного сп’яніння;
3.1.14.Хронічним гепатитом і цирозом, щовиникливнаслідокалкогольноїінтоксикації;
3.1.15.Хронічною нирковоюнедостатністю, щопотребуєпроведеннягемодіалізу;
3.1.16.Спадковими захворюваннями, пов’язаними з порушенням хромосомного набору;
3.1.17.Псоріазом, нейродермітами, екземами, якщоплощапоразкидосягне 50% площітіла та більше;
3.1.18.Мікозами шкіри і внутрішніхорганів;
3.1.19.Венеричними захворюваннями і захворюваннями, щопередаютьсястатевим шляхом ; (Відповідно до рішення ВООЗ від 1995 року підвенеричнимизахворюваннямирозуміютьсяінфекції, щопередаютьсяпереважностатевим шляхом, зокрема: сифіліс, гонококоваінфекція, хламідійнаінфекція, шанкроїд, пахова гранулема, трихомоніаз, аногенітальний герпес, цитомегаловірус, уреаплазмоз);
3.1.20.Професійними захворюваннямитоксичноїетіології (соліважкихметалів), пиловоїетіології  (пневмоконіози та пиловібронхіти), обумовленимиіонізуючимопроміненням і електромагнітнимиколиваннями, викликанимивпливомвиробничого шуму і вібрацією  (професійнепорушення слуху і вібраційна хвороба), викликанимивпливомнесприятливихметеоумов (перегріванняорганізму  і судомна хвороба), викликаними статичною напругоюм’язів і опорно-руховогоапарату, вимушеною позою і мікротравмоюнервів;
3.1.21.Виробничим травматизмом;
3.1.22.
Лікування цукрового діабету;
3.1.23.Легеневими та позалегеневими формами туберкульозу ;
3.1.24.Забезпеченням специфічноїхіміотерапії при злоякіснихновоутвореннях;
3.1.25.Забезпечення дозованимиінгаляторами для зняттябронхообструкції;
3.1.26.Гострими і хронічнимипроменевимивиразками;
3.1.27.Травмами, опіками, отруєннями, отриманими членом ЛК у результаті 3ійськових дій, народнихзаворушень, страйків ;
3.1.28.Лікуванням методами нетрадиційноїмедицини (гіпноз, гомеопатичнелікування, рефлексотерапія, мануальна терапія, фітотерапія, і рідодіагностика і т.д.), лікуваннябіологічними добавками;
3.1.29.Наданням додаткового комфорту, зокремателевізора, кондиціонера, послугперукаряабо косметолога та інше;
3.1.30.Вакцинацією;
3.1.31.Консультаціями, обстеженнямивагітних, якінесвоєчасно стали на облік в жіночійконсультації (до 12 тижнів);
3.1.32.Обстеження на гормональний комплекс;
3.1.33.Тестами на визначеннявагітності у жінок;
3.1.34.Замісна гормонотерапія;
3.1.35.Зміною ваги абохірургічноголікуванняожиріння та їхускладнення;
3.1.36.Модифікаціями людськоготіла з метою поліпшенняпсихологічного, розумовогоабоемоційного стану членом ЛК, такі як хірургічназмінастаті та їхускладнення;
3.1.37.Імунізацією, імунодефіцитом, хвороб, зумовлених ВІЛ;
3.1.38.Захворювання і травми, щовиникли в результатісвідомихдій члена ЛК, пов’язанихізризиком;

3.1.39.Травмами, отриманими членом ЛК в результаті замаху на самогубствоабонавмиснихдій, спрямованих на погіршенняздоров’я;
3.1.40.Лікуванням порушеньвимови;

3.1.41.Лікування чоловічого та жіночогобезпліддя, аборт;

3.1.42.Самолікування, придбаннямедикаментів, консультації та обстеження за власнимбажанням;

3.1.43.Лікування інфекційних хвороб під час оголошенняепідемії та/чипандемії.

3.1.44.Придбання контрацептивів, засобівгігієни, харчових та біологічних добавок, вітамінів та гомеопатичнихпрепаратів;

3.1.45.Придбання препаратівпостійноїтерапії при лікуванніхронічнихзахворювань;

3.1.46.Благодійні внески, добровільніпожертви та страховіплатежівстраховікомпанії.

 

 

 

4. АЛГОРИТМ ОТРИМАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ ЧЛЕНОМ ЛІКАРНЯНОЇ КАСИ

 

 

4.1.Лікарняна каса укладає договори про співпрацю з аптеками, що діють на території впливу ЛПЗ (перевага віддається аптекам, що знаходяться безпосередньо в ЛПЗ або на його території).

4.2.Хворий - член Лікарняної каси, звертається до ЛПЗ для проходження стаціонарного лікування. ЛПЗ належним чином оформляє всю необхідну документацію для лікування такого члена Лікарняної каси. Про випадок госпіталізації повідомляється Лікарняна каса.

4.3.На особову картку члена Лікарняної каси нараховується відповідна сума балів, яка відповідає встановленому ліміту випадку госпіталізації.

4.4.Лікуючий лікар робить призначення лікування члену Лікарняної каси. Старша медична сестра відділення, в якому проходить лікування член Лікарняної каси (інша медична сестра відділення) оформляє згідно даного призначення замовлення на медикаменти та передає його в центр замовлень Лікарняної каси (в телефонному режимі чи електронному вигляді), згідно зробленого лікуючим лікарем призначення.

4.4.1.Дане замовленнязавіряється лікарем-експертом Лікарняної каси і передається в аптеку з одночасним повідомленням хворого (медичної сестри, що зробила замовлення) про таку передачу. Хворий  (особисто або за дорученням член сім’ї, близький родич, медична сестра) звертається в таку аптеку для отримання медикаментів.

4.4.2.Хворий – член Лікарняної каси(особисто або за дорученням член сім’ї, близький родич, медична сестра) отримує медикаменти в аптеці безкоштовно в суворій відповідності до затвердженого лікарем-експертомзамовлення на медикаменти та в рамках встановленого ліміту випадку госпіталізації для кожної окремої нозології. Отримання медикаментів відбувається виключно при пред’явленні особистої членської картки члена Лікарняної каси. Вартість медикаментів, що перевищує суму встановленого ліміту випадку госпіталізації, хворий – член Лікарняної каси покриває самостійно.

 

4.4.3.Працівник аптеки, що здійснює відпуск медикаментів члену Лікарняної каси  за замовленням, оформляє два екземпляра отриманого замовлення. Один примірник вимоги залишається в аптеці та долучається до рахунку-фактури, інший – повертається члену Лікарняної каси, який він передає старшій медичній сестрі відділу, де проходить лікування член Лікарняної каси разом із квитанціями за отримані медикаменти за рахунок Лікарняної касив аптеці, де вони долучаються до листа медичного супроводу члена Лікарняної каси. 

 

4.5.За результатами лікування оформляється лист медичного супроводу члена Лікарняної каси в даному ЛПЗ, який передається до Лікарняної каси, разом із іншими документами, передбаченими п.4.4.3. даного Положення.

4.6.Член Лікарняної каси має право отримувати медичне забезпечення за умовами даного Порядку, не більше двох разів на рік.

4.6.1.В кратність забезпечення члена Лікарняної каси за умовами даного Порядку, відповідно до п. 4.6. включається  забезпечення хронічного захворювання, в стадії загострення, члена Лікарняної каси при наявності показань до його лікування в умовах цілодобового стаціонару, виявлене до моменту реєстрації в Лікарняній касі чи після набуття статусу члена Лікарняної каси, за рахунок Лікарняної каси один раз на рік за умовами даного Порядку.

 

4.6.2.У випадках крайньої необхідності, виходячи із стану хворого – члена Лікарняної каси, можливе допущення збільшення кількості випадків медичного забезпечення члена Лікарняної каси, за рахунок організації, проте за  погодженням такого випадку з Виконавчим директором та Правлінням Лікарняної каси.

5.ДОДАТКОВІ УМОВИ ДЛЯ ЧЛЕНІВ ЛК, ЩО НАДАЮТЬСЯ ЛК ПРИ ЇХНЬОМУ ЛІКУВАННЮ В ЛПЗ

5.1.Член ЛК користується системою знижок на платні послуги, що надаються приватними закладами, згідно укладених договорів між таким закладом та ЛК, в якому зазначається розмір знижки та порядок її отримання.

5.2.ЛК надає допомогу:

5.2.1.При умові членства в ЛК більше6місяців:

1)на медикаментознезабезпеченняплановиххірургічнихоперацій ока, метою яких є імплантація штучного кришталика, корекціякороткозорості, далекозорості, астигматизму та їхускладнення (крімкришталика);

2) на медикаментознезабезпеченняплановихоперацій з трансплантаціїштучнихімплантатів (крімімплантатів).

В такому випадку застосовується ліміт, передбачений для хірургічного відділення.

5.2.2.При умові членства в ЛК більше 2 років та позитивному балансі на рахунку члена ЛК, якийбільшесумичленськихвнесків за 1 рік(тобто на рахунку члена ЛК повинна бути невикористана сума більшарічноговнеску):

 

1)на наданнявисококваліфікованоїспеціалізованоїмедичноїдопомоги членам ЛК в провіднихмедичних закладах республіканськогозначення (м.Київ, м.Харківта інші). Направлення  на лікуваннявидаєтьсяобласнимиспеціалістами.

Сума ліміту випадку госпіталізації в такому разі встановлюється окремим Положення.

5.2.3.Членам Лікарняної каси, які протягом року не користувалися послугами Лікарняної каси, а отже, Лікарняна каса не понесла витрати наїхнє лікування протягом вказаного періоду, гарантуєтсья збільшення ліміту випадку госпіталізації на перший випадок госпіталізації, кратне кількості років, протягом яких такий член Лікарняної каси не користувався послугами організації. Сума гарантованого збільшення ліміту випадку госпіталізації на перший випадок, встановлюється окремим Положенням.

 

6.ТАБЛИЦЯ РОЗПОДІЛУ КОШТІВ НА ВИПАДОК ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ПО НОЗОЛОГІЯ

 

 

 

№ з/п

 

 

 

Відділення

 

Медикаменти, вироби медичного призначення (грн.)

 

1.

 

Терапевтичне

 

1100,00

 

2.

 

Кардіологічне

 

1100,00

 

3.

 

Гастроентерологічне

 

1100,00

 

4.

 

Пульмонологія

 

900,00

 

5.

 

Травматологічне

 

900,00

 

6.

 

Урологічне

 

1000,00

 

7.

 

Хірургічне

 

1100,00

 

8.

 

Оперативне втручання

 

1400,00

 

9.

 

Отоларингологічне

 

700,00

 

10.

 

Офтальмонологічне

 

700,00

 

11.

 

Неврологічне

 

1100,00

 

12.

 

Судинна неврологія

 

1400,00

 

13.

 

Реанімаційне

 

1700,00

 

14.

 

Кардіореанімація

 

1300,00

 

15.

 

Шкір-венерологічне

 

600,00

 

16.

 

Дитяче

 

1000,00

 

17.

 

Гінекологія

 

1000,00

 

18.

 

Пологи фізіологічні

 

800,00

 

19.

 

Пологи ускладнені

 

1200,00

 

20.

 

Інфекційне

 

1100,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.ПРИКІНЦЕВІ ТА ПЕРЕХІДНІ ПОЛОЖЕННЯ

 

 

7.1.Питання встановлення ліміту випадку госпіталізації при переведенні хворого в інші відділенні ЛПЗ регулюється окремим Положенням.

7.2.Будь-які зміни та доповнення до нього вносяться за рішенням Правління шляхом внесення змін до даного Положення.

 

Коментарі (0)

Коментарі відсутні. Ваш буде першим!

Український рейтинг TOP.TOPUA.NET